×
Публикации (18 авг 2017)

Друзья, наш форум ждет Ваши сообщения, поделитесь своим опытом.

× Добро пожаловать!

Решено Ретикулоциты

Больше
1 год 1 мес. назад #24 от Ершова Людмила Прокопьевна
Ершова Людмила Прокопьевна создал эту тему: Ретикулоциты
Врач клинической лабораторной диагностики И.П. Старикова

Одним из основных гематологических тестов, оценивающих активность костномозгового эритропоэза, является исследование ретикулоцитов периферической крови.



Ретикулоциты представляют собой незрелые эритроциты, содержащие остатки РНК и образующиеся после потери нормобластами ядер. Нормальным считается относительное содержание ретикулоцитов от 0,5 до 2,0

Зернисто-сетчатая субстанция ретикулоцитов представляет собой агрегаты из митохондрий, рибосом, остатков эндоплазматического ретикулума (сети) и других органелл, имеющихся в ретикулоците. По мере созревания ретикулоцитов количество сетчатой субстанции в них уменьшается. В костном мозге после потери эритрокариоцитами ядер клетки продолжают в течение обычно 1-2 дней свое созревание в виде костномозговых ретикулоцитов. Покидая костный мозг, ретикулоциты дозревают в периферической крови в течение 24-30 часов.

Более молодые ретикулоциты способны синтезировать гемоглобин, липиды, пурины, в них происходит фосфорилирование, сопряженное с окислением, и гликолиз. Синтез РНК в ретикулоцитах не происходит. Созревание ретикулоцитов сопровождается исчезновением полирибосом и экзоцитозом митохондрий, на конечной стадии ретикулоцит теряет способность синтезировать гемоглобин. Ретикулоцит имеет на поверхности такие же молекулы, как зрелый эритроцит, включая гликофорин А, антигены группы крови и резус-антигены. Ретикулоцит абсорбирует молекулц железа благодаря рецепторам к трансферрину, которые имеются на мембране молодых ретикулоцитов. По мере созревания в ретикулоцитах снижается содержание РНК, изменяется структура мембраны, что морфологически отражается снижением объема и диаметра клетки, поэтому средний объем ретикулоцитов на 24-35% больше среднего объема эритроцитов.

Концентрация гемоглобина в ретикулоците примерно на 17% ниже, чем в зрелом эритроците, что объясняет появление гипохромных макроцитов в периферической крови. Нормальное количество ретикулоцитов в периферической крови здорового взрослого человека колеблется в пределах 0,8-1,2% популяции эритроцитов.

Количество ретикулоцитов отражают скорость продукции эритроцитов в костном мозге. Их подсчет имеет значение для оценки степени активности эритропоэза. При ускорении эритропоэза доля ретикулоцитов возрастает, а при замедлении снижается. В случае усиленного разрушения эритроцитов доля ретикулоцитов может превышать 50%.

Резкое снижение количества эритроцитов в периферической крови может привести к искусственному завышению числа ретикулоцитов. Так как их расчитывали в % отношении от всех эритроцитов.

Поэтому для оценки тяжести анемий использовался ретикулоцитарный индекс:

• Ret (%) х Ht/ 45х1,85,
• где 45 – значение нормального Ht
• 1,85 – количество суток для поступления новых Ret в кровь.
• Индекс <2 – гипопролиферативный компонент анемии, если он >2-3, то происходит повышенное образование эритроцитов.
• Показания к назначению анализа: диагностика неэффективного гемопоэза или снижение продукции эритроцитов; дифференциальная диагностика анемий, оценка реакции на терапию препаратами железа, фолиевой кислоты, витамина В12, эритропоэтином, мониторинг терапии эритросупрессорами.
• Повышение (ретикулоцитоз): постгеморрагическая анемия (ретикулоцитарный криз – увеличение в 3-6 раз., гемолитическая анемия (до 300%), острый недостаток кислорода, лечение В 12 –дефицитной анемии (ретикулоцитарный криз на 5 сутки терапии вит В12, терапия железодефицитных анемий (8 -12 сутки), талассемия, малярия, полицитемия, метастазы опухолей в костный мозг.
• Снижение: апластическая анемия, гипопластическая, нелеченная В 12 дефицитная анемия, метастазы новообразований в кости, аутоиммунные заболевания системы кроветворения, микседема, заболевания почек, алкоголизм.
• При расширении эритроидного ростка кроветворения в костном мозге, наличии анемии и отсутствии ретикулоцитоза в периферической крови можно констатировать выраженный неэффективный эритропоэз.



Автоматизированный подсчет ретикулоцитов позволяет определить относительное и абсолютное их количество, средний объем (МRV), индекс созревания ретикулоцитов (IMM), средний индекс флюоресценции (MFI) и оценить степень зрелости ретикулоцитов по количеству содержащейся в них РНК. Как правило в современных анализаторах используется метод проточной цитометрии с применением флуоресцентных красителей (CD4K 530, аурамин О, тиазоловый оранжевый) Большинство анализаторов разделяют ретикулоциты на 3 класса . RET L - ретикулоциты с низким содержанием РНК (наиболее зрелые); RET М - ретикулоциты со средним содержанием РНК; RET Н - ретикулоциты с высоким содержанием РНК (самые молодые).

На основании применения вышеописанной технологии гематологический анализатор дает следующие показатели ретикулоцитов: RET% – относительное количество в ‰, RET abs – абсолютное количество (109 /л). Степень зрелости ретикулоцитов характеризуют следующие показатели: • LFR% (low fluorescence reticulocyte fractions) – фракция ретикулоцитов, являющихся наиболее зрелыми, с низкой флуоресценцией, отражающей низкое содержание РНК; • MFR% (medium fluorescence reticulocyte fractions ‒ фракция ретикулоцитов со средней флуоресценцией) – ретикулоциты со средним содержанием РНК; • HFR% (high fluorescence reticulocyte fractions ‒ фракция ретикулоцитов с высокой флуоресценцией) – ретикулоциты с высоким содержанием РНК; • IRF% (Immature Reticulocyte Fraction ‒ незрелая фракция ретикулоцитов).

При стимуляции эритропоэза время пребывания ретикулоцитов в костном мозге укорачивается, и в периферическую кровь попадают более молодые клетки, содержащие большое количество РНК, развивается так называемый "сдвиг" ретикулоцитов. Подсчет абсолютного и относительного количества ретикулоцитов и оценка ретикулоцитарных индексов периферической крови имеет важное значение для характеристики эритропоэза и дифференциальной диагностики анемий.

Индекс созревания ретикулоцитов (IММ) используется в том случае, если у больного одновременно с низким гематокритом (Ht) в периферической крови присутствуют юные ретикулоциты, т. е. ретикулоциты со средним и высоким содержанием РНК (RET М и RET Н).



В случае изменения только гематокрита применяется другой индекс - скорректированный подсчет ретикулоцитов (СRС), который рассчитывается по формуле:

СRС = RЕТ% х Нt/45

Автоматизированный метод исследования ретикулоцитов периферической крови, основанный на определении объема клеток и содержания остаточной РНК в эритроцитах, позволяет с достаточной воспроизводимостью получить количество ретикулоцитов и новые информативные показатели, характеризующие их объем и степень зрелости. Коэффициент вариации для количества ретикулоцитов составляет 2,1-9,2 %. Достоверность результатов исследования ретикулоцитов определяется оптимальными сроками хранения проб крови (при комнатной температуре не более 6-ти часов, в холодильнике — 48-ми часов после взятия).

Определение относительного и абсолютного количества ретикулоцитов, средних объемов ретикулоцитов и сферулированных эритроцитов, фракции незрелых ретикулоцитов, относительного и абсолютного количества незрелых ретикулоцитов у взрослых мужчин и женщин, позволяет правильно оценивать и интерпретировать полученные результаты.

Количество ретикулоцитов увеличивается:

• при гемолитических анемиях;
• при острых кровопотерях или скрытых кровотечениях;
• при малярии;
• при полицитемии;
• при лечении железом железодефицитных анемий;
• при остром недостатке кислорода;
• при метастазах опухолей в костный мозг.

Снижение количества или отсутствие

• при арегенераторных апластических и гипопластических анемиях;
• при микроцитарно-гипохромных и мегалобластных анемиях;
• при талассемии;
• при сидеробластной анемии;
• при лучевой болезни и лучевой терапии;
• при лечении цитостатиками;
• при аутоиммунных заболеваниях системы кроветворения;
• при заболеваниях почек;
• при алкоголизме;
• при рецидиве анемии Аддисона-Бирмера;
• при микседеме.

Дополнительные возможности автоматического гематологического анализатора Sysmex XT-2000i



• ретикулоциты с низким содержанием РНК, наиболее зрелые (LFR%, low fluorescence reticulocyte fractions, фракция ретикулоцитов с низкой флуоресценцией);
• ретикулоциты со средним содержанием РНК (MFR%, medium fluorescence reticulocyte fractions) - фракция ретикулоцитов со средней флуоресценцией);
• ретикулоциты с высоким содержанием РНК (HFR%, high fluorescence reticulocyte fractions) - фракция ретикулоцитов с высокой флуоресценцией);
• незрелая фракция ретикулоцитов (IRF%, Immature Reticulocyte Fraction).

Рисунок 1 позволяет сделать заключение о нормальном распределении эритроцитов с однородной популяцией клеток, при этом на экране гемм.анализатора отражается нормальная скатерограмма, где синий кластер соответствует эритроцитам, фиолетовый – зрелым ретикулоцитам, красный – фракции незрелых ретикулоцитов со средней и высокой флуоресценцией

Относительное количество фракции ретикулоцитов MFR при ускорении процесса эритропоэза увеличивается



Популяция ретикулоцитов HFR увеличивается при стимуляции эритропоэза незначительно



В ретикулоцитах при стимуляции эритропоэза возрастает количество гемоглобина



Показатель Ret-He, отражающий перегрузку железом наравне с биохимическими параметрами обмена железа, рекомендуется использовать не только в диагностике железодефицитной анемии, железорестриктивного эритропоэза, но и для оценки перегрузки организма железом и контроля эффективности терапии при лечении анемии на фоне применения гемотрансфузий.

Наиболее информативными данными при В12-дефицитной анемии являются: снижение абсолютного количества ретикулоцитов и незрелых ретикулоцитов, что отражает изменение пролиферативного потенциала эритрокариоцитов; увеличение среднего объема ретикулоцитов и сферулированных эритроцитов, соответствующее макроцитозу эритроцитов.

Анемия при ХПН и аутоиммунная гемолитическая анемия характеризуются повышением фракции незрелых ретикулоцитов, их относительного и абсолютного количества, что может служить индикатором эритропоэтической активности костного мозга.

В динамике лечения анемий увеличение фракции незрелых ретикулоцитов, относительного и абсолютного их количества на 2 — 3 дня опережает подъем общего числа ретикулоцитов крови, что позволяет использовать данные показатели как более чувствительные индикаторы оценки эффективности терапии.

Оптимальными сроками проведения исследования показателей незрелых ретикулоцитов являются при ЖДА - 14-16 дни лечения, при В 12-дефицитной анемии - 3-4 дни лечения, при ХПН — 6-7 дни лечения.

В работах C. Thomas и L. Thomas одновременно были использованы биохимические маркеры обмена железа и показатель Ret-He для диагностики железо-рестриктивного эритропоэза (функционального железодефицита) у пациентов с анемией хронического воспаления, железодефицитной анемией и в случае комбинации этих состояний. Установлено, что показатель Ret-He, отражающий содержание гемоглобина в ретикулоцитах, является специфичным и чувствительным маркером в диагностике железорестриктивного эритропоэза.

Принимая во внимание гистограмму распределения эритроцитов, можно предположить наличие донорских эритроцитов в крови пациента и развитие посттрансфузионного гемосидероза, множественные трансфузии эритроцитарной массы по поводу лечения наследственной гемолитической анемии с нестабильным типом гемоглобина

Ретикулоциты самый ранний маркер применения ЭПО



Кровяной допинг получил распространение после Олимпийских игр в Мехико в 1968 году. Те Игры проводились на высоте выше 2000 м, и с этим было связано падение результатов спортсменов в циклических видах спорта. Причем результаты оказались настолько ниже ожидаемых, что заставили спортивных ученых обратить внимание на связь высокогорья и работоспособности организма спортсмена, а затем и прийти к открытию эргогенного (то есть повышающего работоспособность) воздействия кровяного допинга.

Существует множество разновидностей кровяного допинга. Переливание крови - как собственной, так и донорской, применение стимулирующих эритропоэз препаратов (EPO, CERA, генные препараты EPO нового поколения, пептидные EPO-миметики, активаторы генов EPO и так далее), искусственные переносчики кислорода типа перфлуорокарбонов. Все они представляют собой вызов для антидопинговых организаций.

В начале 2000-х годов был введен тест на EPO, в дальнейшем постоянно совершенствовавшийся. В середине прошлого десятилетия был доработан тест и пересмотрены критерии положительной пробы в отношении переливания чужой крови

Следует помнить о людях, чей уровень гемоглобина повышен от природы, что явилось для многих поводом получить от международных федераций так называемое терапевтическое исключение.

Система паспорта крови основана на регулярном ее заборе у спортсменов и анализе кровяных параметров. К последним прежде всего относятся гемоглобин, эритроциты и ретикулоциты. Именно с этими компонентами крови связаны такие формы допинга, как эритропоэтин и гемотрансфузии. Повышение уровня кровяных телец и содержания гемоглобина в них приводит к повышению функции транспорта кислорода с кровью к мышцам, следовательно, и к росту работоспособности.

Огромное разнообразие факторов, влияющих на картину крови, диктует практику абсолютно индивидуального подхода. Закладывается база данных под каждого спортсмена, входящего в пул тестируемых, и мониторинг строится в сравнении с этими данными.

Мониторинг опирается на изменения ряда показателей (далее пойдет речь только о самых основных параметрах). В норме количество ретикулоцитов, молодой формы эритроцитов, находится в диапазоне 0,5-1,5 процента от общего количества красных кровяных телец, однако может выйти за рамки без исключительных на то причин. При введении крови извне организм ощущает "достаток" эритроцитов, при этом количество натуральных ретикулоцитов спортсмена падает. Однако введенная извне кровь также несет свои ретикулоциты, что компенсирует потерю натуральных, и в результате может вообще не повлиять на кровяные параметры паспорта (если смотреть только абсолютные величины ретикулоцитов).

При заборе крови спортсмена с целью последующего переливания в качестве допингового средства (как правило, это делается во внесоревновательный период после приема микродоз эритропоэтина) организм временно ощущает недостаток крови. Это стимулирует новообразование крови, в результате чего растет концентрация ретикулоцитов.

Аналогичные изменения происходят с гемоглобином, где при заборе крови гемоглобин падает, а при переливании - резко возрастает. Все эти манипуляции с переливанием совершаются, как правило, с кровью самого спортсмена во избежание побочных реакций отторжения (подобные случаи не столь редки и могут привести к больничной койке) или возможного заражения заболеваниями, переносимыми с чужой кровью.

К анализу гемоглобина и ретикулоцитов, лежащему в основе мониторинга биологических паспортов, был выработан так называемый OFF-score, или stimulation index (индекс стимуляции), который представляет собой соотношение гемоглобина к ретикулоцитам. При постоянном отслеживании индекса можно заметить, когда спортсмен производит как забор (он сопровождается падением гемоглобина и ростом ретикулоцитов), так и обратное переливание крови (рост гемоглобина и падение ретикулоцитов).

Глядя на паспорт, даже не специалист в антидопинге может увидеть, как между заборами крови произошел спад гемоглобина ,при этом количество ретикулоцитов возросло . Соответственно изменился и OFF-score. Взятая кровь (это тоже наглядно демонстрирует паспорт) была перелита между заборами крови, где гемоглобин резко вырос, а количество ретикулоцитов упало. Эти данные также отражены и в OFF-score.

Верхняя и нижняя линия в паспорте означают референсное значение данного спортсмена, рассчитанное из его личных показателей: расы, пола, веса и др. Линия по центру графика - реальные показатели крови данного спортсмена. Количество точек в графике равняется количеству взятых у него допинг-проб.

Разница между паспортами заключается в том, что если на левом графике реальные показатели не выбиваются за пределы референсного значения, то на правом это происходит несколько раз. Это - сигнал о том, что существует риск применения запрещенного препарата или метода.

В настоящий момент РУСАДА использует два показателя паспорта крови - уровень гемоглобина (HGB) и OFFS (OFF-score - индекс стимуляции). Два других показателя - ретикулоциты (RET %) и ABPS (аномальный профиль крови) используются для сбора информации, хотя они, как правило, подтверждают показатели гемоглобина и OFFS. При этом ABPS наиболее стабильный показатель состояния крови спортсмена, колебания в котором без влияния извне довольно редки.

Биологический паспорт, это набор информации о биологических параметрах организма спортсмена. В настоящий момент под биологическим понимается паспорт гематологический, то есть паспорт крови. Но не за горами введение стероидного и эндокринных паспортов, что завершит общую структуру.

Пока же, мы отслеживаем состояние гемоглобина и других показателей крови спортсменов. Как всем уже известно, EPO можно ловить только несколько дней. А переливание собственной крови вообще тяжело обнаружить. Тут-то и приходит на помощь паспорт - он позволяет разработать для спортсмена "легенду": что и в какие сроки происходило в прошлом с его организмом.

- Если показатели гемоглобина находятся в одном диапазоне, то показатели, к примеру, стероидного метаболизма - в другом, много более широком -эндокринный паспорт -это определенный набор параметров, характеризующих гормональный спектр. Данный паспорт в основном направлен против гормона роста, выявить который в ходе прямого допинг-контроля довольно проблематично. Биологический паспорт станет своего рода медицинской картой спортсмена

Человеческий организм ведь работает по принципу обратной связи, где практически все гормоны связаны друг с другом по цепочке. Добавление даже одного такого гормона извне искажает цепочку целиком, и вред здоровью просто неизбежен.

До сих пор каждый новый случай преследования по паспорту требует очень серьезной работы со стороны антидопинговой организации и экспертов, от которых ждут профессионального, непредвзятого анализа. Причем любые сомнения должны трактоваться в пользу спортсмена.

Велосипедист имеет уровень гематокрита, который иногда или постоянно превышает установленный уровень (на 50% для мужчин и на 47% для женщин).

- обоснованно ли, с точки зрения врача, считать, что данный спортсмен имеет естественный повышенный уровень гематокрита, превышающий на 50% обычный уровень (не являются ли такие высокие показатели результатом манипуляций с кровью или обезвоживания)?

Результаты должны содержать следующую информацию: эритроциты, гемоглобин, гематокрит, ретикулоциты, средний объем эритроцитов, средняя концентрация клеточного гемоглобина в эритроцитах, белок плазмы крови, эритропоэтин, ферритин и плотность мочи;

Гистограмма эритроцитов на первые сутки после трансфузии эритроцитарной массы По данным гистограммам можно сделать вывод о перераспределении эритроцитов с преобла- данием эритроцитов большого объема (донорские эритроциты). Двугорбая кривая отражает присутствие в крови двух популяций эритроцитов: старых гипохромных и более молодых, нормально гемоглобинизированных. Налицо одновременно выраженный макро- и микроцитоз. В этом случае особую диагностическую важность приобретает анализ морфологии клеток в мазках крови.

Гистограмма эритроцитов на 2–3 сутки после трансфузии эритроцитарной массы Заключение. Такой вид кривой может наблюдаться и на фоне лечения ЖДА в качестве ответа на терапию препаратами железа. В подобных ситуациях опираться только на гистограмму эритроцитов нельзя, помощь в диагностике оказывает показатель Ret-He, отражающий перегрузку железом наравне с биохимическими параметрами обмена железа. Таким образом, показатель Ret-He рекомендуется использовать не только в диагностике железодефицитной анемии, железо-рестриктивного эритропоэза, но и для оценки перегрузки организма железом и контроля эффективности терапии при лечении анемии на фоне применения гемотрансфузий.



Хорошо известно, что использование анаболических стероидов спортсменами для повышения силовых способностей сопровождается существенными изменениями со стороны гормонального обмена , липидного статуса [1] и красной крови [5]. В свою очередь, реологические свойства крови, от которых во многом зависит кровоток на уровне микроциркуляции, прямо или опосредованно связаны с вышеуказанными изменениями.

Спортсмены, использующие анаболические стероиды, имели повышенную вязкость крови (10,1%, р<0,03), что было обусловлено главным образом повышенным уровнем гематокрита (5,9%, р=0,03). Увеличение гематокрита у спортсменов, вероятно, связано с активацией эритропоэза под действием анаболических стероидов и физических нагрузок. На это указывало увеличение концентрации эритроцитов в крови (6,1%, р=0,01), а также концентрации ретикулоцитов (80,2%, р<0,001). Влияние анаболических стероидов, по-видимому, было доминирующим по сравнению с физическими нагрузками, так как уровень ретикулоцитоза у этих спортсменов превышал значения (1,53%), отмеченные у спортсменов, тренирующихся на выносливость без использования анаболических стероидов [4]. Кроме того, регулярные физические нагрузки чаще ведут к гемодилюции и снижению гематокрита, а не к его повышению [3, 8]. Факт усиления эритропоэза под действием анаболических стероидов у спортсменов известен [5]. M. Alen установил [5], что использование анаболических стероидов спортсменами ведет к росту гематокрита и снижению средней концентрации гемоглобина в эритроците.
Реологические свойства крови, липидный профиль и некоторые гормоны у спортсменов, использующих анаболические стероиды (М±т)



Проведенное исследование показало, что использование анаболических стероидов спортсменами в подготовительном периоде привело к повышению вязкости цельной крови, связанному с повышением гематокрита, и концентрации эритроцитов, по-видимому, вследствие активации эритропоэза, как отражено повышенной концентрацией ретикулоцитов.

Литература.

1. Долгов В.В. меньшиков В.В. «Клиническая лабораторная диагностика». Национальное руководство 2012г
2. Мельников А.А., Викулов А.Д. Взаимосвязь минерального обмена и реологических свойств крови у спортсменов // Физиология человека. 2003. Т. 29, № 2, с. 48-57.
3. Мельников А.А., Викулов А.Д. Возрастной состав эритроцитов и реологические свойства крови у спортсменов // Физиология человека. 2002. Т. 28, № 2, с. 101.
4. Никулин Б.А., Родионова И.И.Биохимический контороль в спорте.Научно – методическое пособие .2011г

5. Г. Кротов Роль ретикулоцитов в антидопинговом конроле и клинической практике. 2016г
6. Интервью одного из руководителей РУСАДА Александра Деревоедова из статьи спортивного врача Хельсинкского университета Сергея Илюкова.

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Работает на Kunena форум