×
Публикации (18 авг 2017)

Друзья, наш форум ждет Ваши сообщения, поделитесь своим опытом.

× Добро пожаловать в лабораторию медицинских проблем в спорте!

Решено Остеопороз и его актуальность для детской спортивной медицины

Больше
3 мес. 1 нед. назад - 3 мес. 6 дн. назад #489 от Ключников Сергей Олегович
Ключников Сергей Олегович создал эту тему: Остеопороз и его актуальность для детской спортивной медицины
С.О. Ключников, Ю.В. Мирошникова, Д.А. Кравчук, М.Г. Оганнисян

Наряду с традиционными представлениями о том, что актуальность проблемы остеопороза определяется, в первую очередь, высоким риском переломов в пожилом и старческом возрасте, сегодня в мировой литературе описаны значимые особенности проявлений этого заболевания и для спортсменов, причем даже у юниоров. В частности, подтверждением этому могут служить нередко выявляемые у спортсменов и повышенная травматизация костей и суставов, с исходом в хронические остеоартрозы, формирование иммунных нарушений и частые инфекционные заболевания, риск нарушения толерантности к глюкозе и/или развития сахарного диабета, и некоторые другие клинически и социально значимые состояния.

Научные исследования также свидетельствуют о том, что низкие пиковая костная масса, потребление кальция и обеспеченность организма витамином D, особенности питания и чрезмерная физическая активность являются существенными факторами, обуславливающими формирование остеопороза или как минимум предрасполагающими к его развитию. Именно эти факторы нередко выявляются у спортсменов различного возраста и спортивного стажа.

На наш взгляд особое значение имеет и неоднозначное отношение педиатров к данной проблеме. Это можно проиллюстрировать итогами краткого опроса, проведенного нами на одном из крупнейших научных педиатрических форумах в октябре 2016 г. В частности, каждый второй из 180 опрошенных практикующих педиатров отметил, что большая физическая нагрузка способствует предупреждению развития остеопороза. Не углубляясь в скрупулезный анализ такого ошибочного стереотипа, приведем некоторые факты, подтверждающие актуальность проблемы остеопороза для детско-юношеского спорта.

ОСТЕОПОРОЗ У ДЕТЕЙ

Остеопороз - мультифакторное системное метаболическое заболевание костной системы, характеризующееся снижением костной массы в единице объема, нарушением микроархитектоники кости, приводящее в результате чрезмерной хрупкости костей к высокому риску переломов.

Остеопороз у детей рассматривается как кальций-дефицитная болезнь [О. Обухова, В. Цурко, 2003, В.И. Струков, 2004]. При тяжелом остеопорозе костная масса снижается до 40-50% от возрастной нормы. Вследствие этого кость менее устойчива к механическим воздействиям, обуславливая легкость возникновения переломов даже при минимальной травматизации и нагрузке.

Классически «остеопороз» рассматривается как мультифакторное системное метаболическое заболевание костной системы, характеризующееся снижением костной массы в единице объема, нарушением микроархитектоники кости, приводящее в результате чрезмерной хрупкости костей к высокому риску переломов.

По данным ВОЗ, остеопороз занимает четвертое место после сердечно-сосудистых заболеваний, онкопатологии и сахарного диабета. На современном этапе это заболевание получило название «тихой» или «безмолвной» эпидемии, так как, протекая бессимптомно, нередко диагностируется уже при наличии осложнений, т.е. переломов. Установлено, что переломы, связанные с остеопорозом, регистрируются чаще, чем инфаркт миокарда, инсульты и рак молочной железы, а практически каждый пятый пациент с остеопоротическим переломом шейки бедра или позвоночника в течение года умирает. У женщин число случаев смерти от перелома шейки бедра равно погибшим от рака молочной железы и в 4 раза больше, чем от рака эндометрия.

Медико-социальный ущерб от остеопороза, в т.ч. экономические затраты на диагностику, лечение и реабилитацию пациентов с остеопоротическими переломами определяются как очень высокие. Так, ежегодные траты только на госпитализированных пациентов с переломами шейки бедра составляют 300 миллионов евро в Швеции, 600 — во Франции и 847 — в Англии. Серьезность проблемы остеопороза подтверждается данными Национального фонда остеопороза США (NOF), согласно которым остеопорозом страдают более 9,9 млн американцев, а у 43,1 млн отмечается снижение плотности костной ткани [F. Cosman et al., 2014]. Опасность остеопороза заключается в том, что заболевание клинически может себя никак не проявлять, пока не осложнится переломом, который иногда возникает вследствие минимального воздействия или даже без какой-либо травмы.

Если раньше это заболевание рассматривалось как болезнь исключительно пожилых людей, обусловленное возрастной потерей костной массы, то в настоящее время доказано, что истоки остеопороза лежат в детском возрасте, в периоде интенсивного увеличения костной массы.

Индивидуальная программа роста состоит в достижении генетически запрограммированных не только линейных размеров, но и минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Наряду с этим существует множество эндогенных и экзогенных факторов, способных вызвать у детей отклонения от генетической программы развития, в т.ч. развития костной ткани, как до, так и после рождения. В этих условиях могут формироваться различные остеопатии.

Согласно классификации причин, способствующих развитию остеопений (остеопороза) у детей [В.И. Струков, 2004), помимо «внутриутробных» и характерных «для детей раннего возраста», существуют многочисленные факторы и у детей старшего возраста и подростков. В том числе:

• Неправильное питание, дефицит белка, молочных продуктов;
• Поливитаминозы;
• Низкое содержание кальция в диете;
• Болезни ЖКТ, почек, печени, ревматические, эндокринные и др.;
• Курение, злоупотребление пивом, алкоголем.

Не стоит забывает еще и о так называемых «ятрогенных остеопениях», к развитию которых могут привести стероидные гормоны при системном применении; тиреоидные гормоны: антиконвульсанты, фенобарбитал и др.; гепарин (длительная терапия 3 мес. и более); химиотерапевтические препараты; антациды при длительном применение, особенно алюминий-содержащие препараты; и т.д.

Перечисленные факторы оказывают негативное влияние на формирование максимума костного пика; содействуют различным функциональным изменениям, которые могут переходить в патологическую остеомаляцию с остеопорозом, риском деформаций и костных переломов в молодом и пожилом возрасте.

Необходимо учитывать, что развитие остеопении или даже остеопороза у детей во многом предопределяется быстрыми темпами роста, высокой скоростью моделирования скелета и дефицитом в растущем организме фосфатов и кальция при несовершенстве путей их транспорта, метаболизма и утилизации [Ф.П. Романюк и др., 2009, Н.Н. Каладзе и др. 2015]. Кроме того, выделяются определенные возрастные критические периоды детства, характеризующиеся высокой степенью риска снижения МПКТ и развитием переломов [С.В. Мальцев, Г.Ш. Мансурова, 2015, Д.А. Тыртова и др., 2009]. Так, по данным С.В. Мальцева (2015 г) из 1510 обследуемых детей наибольшая частота остеопении и остеопороза наблюдалась у школьников подросткового возраста и составила 56,2% и 6%, соответственно.
У детей остеопороз чаще вторичный, как следствие самых различных по этиологии заболеваний. В результате падения костной массы переломы костей как и при первичном, так и при вторичном ОП, имеют типичную локализацию: тело позвонков, дистальный отдел лучевой кости, проксимальный отдел плечевой кости, шейка бедра и область вертелов бедренной кости. В телах позвонков встречаются как истинные компрессионные переломы, так и «ползучая» деформация при образовании «рыбьих» позвонков вследствие микропереломов.

Среди клинических проявлений наиболее часто описываются боль, уменьшение роста, деформация позвоночника, судороги в конечностях. Однако стоит учитывать, что если острая боль скорее свидетельство перелома, то тупая боль в костях или пояснице, выраженная утомляемость при длительном нахождении в одной позе могут оказаться симптомами остеопороза. Признаем, что у профессиональных спортсменов вопросы дифференцирования боли по ее характеру и этологии может быть предметом самостоятельной дискуссии, а с учетом специфики самого спорта «терпеть боль» - скорее стиль жизни. Поэтому рассматривать боль как клинический маркер остеопороза у профессиональных спортсменов, по крайне мере, не информативно.

Сомнительными представляются и жалобы на «судороги в ступнях и икрах». Трактовка данных признаков в легкой атлетике, многоборье или у спортсменов в игровых видов (хоккей, футбол и др.), чрезвычайно затруднена и продолжает приковывать внимание ученых. В качестве примера отметим в связи с этим продолжающие активные дискуссии ученых по наиболее популярным теориям происхождения «спортивных» судорог: электролитные нарушения и изменение контроля за нейромышечной регуляцией.

Уменьшение роста. Данный феномен обусловлен уменьшением высоты тел позвонков, и в результате позвоночник «проседает». Этот клинический признак, впрочем как и боль, весьма сомнителен по своей информативности, тем более на ранних стадиях остеопороза у спортсменов юного возраста.

Описанные в литературе такие симптомы как хрупкость ногтей и пародонтоз в определенной мере могут означать лишь предрасположенность к остеопорозу и вряд ли могут быть использованы как объективные маркеры ранних клинических проявлений.

Таким образом, классические клинические маркеры не могут однозначно использоваться врачами при верификации диагноза «остеопороз» у профессиональных атлетов.

ОСТЕОМЕТРИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Исходя из классических трактовок в практической медицине диагноз «остеопороз» у детей требует наличия в анамнезе клинически подтверждённых переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей, компрессионных переломов тел позвонков, низких показателей костной массы или костной плотности.

Определение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) должно рассматриваться как составная часть оценки костного здоровья при повышенном риске переломов. В настоящее время выделяют четыре типа технологий для измерения МПКТ:

• моноэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (SXA);
• биоэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), включая периферическую DXA (pDXA);
• радиографическая абсорбциометрия (RA);
• количественная компьютерная томография (QCT), включая периферическую QCT.

Для определения МПКТ позвоночника можно использовать и QCT, которая является единственным методом, представляющим результаты исследования в трехмерном измерении. Метод дает возможность дифференцированно оценивать МПКТ в трабекулярной и кортикальной костной ткани. В отличие от DXA при QCT нет искажений МПКТ, связанных с тучностью пациента, а также вызванных сопутствующей патологией, например спондилоартритом и остеофитами, обызвествлением стенки аорты или участками остеосклероза, развивающимися в результате дегенеративных заболеваний или переломов позвонков. Но большие дозы облучения при QCT, а также высокая стоимость обследования ограничивают широкое применение этой технологии в диагностике остеопороза, использование ее оправданно лишь в ситуациях, требующих дифференциальной диагностики.

В последние годы при диагностике ОП активно используется ультразвуковые исследования, которые, в отличие от рентгеновской денситометрии, позволяют оценивать такие характеристики костной ткани, как скорость распространения ультразвука в кости и широковолновое затухание ультразвуковой волны в определенном участке скелета. УЗИ параметры отражают степень эластичности и прочности костной ткани и коррелируют с МПКТ позвоночника и шейки бедра. В настоящее время высказывается мнение о возможности применения ультразвуковой денситометрии для скринингово определения риска переломов. Однако научно-методические и практические аспекты применения этих приборов в диагностике остеопороза и оценке эффективности терапии продолжает дискутироваться.

Рентгенография традиционно довольно активно используется для диагностики остеопороза и его осложнений. Однако ее нельзя отнести к методам ранней диагностики, поскольку рентгенологические признаки остеопороза появляются тогда, когда 20-30% костной массы уже потеряно. Наиболее сложно оценить выраженность остеопороза в позвоночнике, поскольку ни один из его рентгенологических признаков не является специфичным. Часто рентгенография позволяет выявить остеопороз лишь на поздней стадии, когда уже имеются остеопоротические переломы. С учетом стремительно меняющейся морфо-физиологии у подростков [В.Д. Сонькин] целесообразность широкого использования данного метода вызывает большие сомнения.

Определение МПКТ проводится всем детям при первичных заболеваниях костей или хронических заболеваниях, влияющих на минерализацию костной ткани. Рекомендуется определение МПКТ в поясничном отделе позвоночника и по показаниям по программе «всё тело» до начала лечения препаратами, оказывающими влияние на минерализацию костной ткани, и для мониторинга эффективности проводимой антирезорбтивной терапии. Минимальный срок для повторного определения МПКТ при мониторинге эффективности терапии тяжелых форм остеопороза составляет 6 мес. В неосложнённых случаях определение МПКТ целесообразно проводить не чаще одного раза в год.

В клинической практике «золотым стандартом» диагностики остеопороза считается остеоденситометрия (K. Hind, M.I. Johnson, 2014). Остеоденситометрия периферических отделов скелета (DXA) является наиболее предпочтительным методом оценки костной массы и МПКТ у детей и подростков. В сложных и неясных случаях для наиболее точной диагностики у детей и подростков проводят измерения МПКТ и минеральной костной массы в поясничном отделе позвоночника или исследование МПКТ по программе «всё тело». Сканирование всего тела может быть полезно при выявлении пациентов с хроническими заболеваниями или состояниями, которые связаны с недостаточным питанием (нервная анорексия, воспалительные заболевания кишечника) или с мышечным и скелетным дефицитом (идиопатический ювенильный остеопороз, несовершенный остеогенез).

Определение МПКТ в проксимальном отделе бедренной кости — ненадёжный метод оценки минерализации костной ткани у растущих детей вследствие значительной вариабельности скелетного развития. У детей с задержкой линейного роста и развития результаты исследований МПКТ в поясничных позвонках и по программе «всё тело» должны анализироваться с учётом абсолютного роста или ростового возраста или сравниваться с соответствующими педиатрическими базами данных, включающими специфические для возраста, пола и роста Z-критерии.

Согласно клиническим рекомендациям (2009 г) термин «остеопороз» не должен появляться в педиатрических денситометрических заключениях без данных анамнеза о случаях переломов костей. Т-индекс опять же не должен использоваться для оценки МПКТ у детей и подростков. Заключение о «снижении костной массы по сравнению с возрастной нормой» может быть сделано только на основании Z-критерия менее -2,0 SD. При Z-критерии более -2,0 SD минеральной плотности костной ткани в заключении резюмируется «показания в пределах возрастной нормы».

Несмотря на то, что системы DXA являются наиболее изученными и широко применяются в клинической практике, тем не менее, этот диагностический метод имеет определенные недостатки. В частности, диагностика остеопороза возможна только при значительной потери костной массы. Даже при выявлении низкой МПКТ нельзя идентифицировать всех пациентов, у которых может произойти перелом. Если лечение назначать только тем пациентам (не юниорам), у которых диагностирован остеопороз, согласно классификации ВОЗ (Т-критерий ≤ 2,5 СО), то многие из тех, у кого в последующем случится перелом, не будут выявлены, а, следовательно, будет упущена возможность профилактики риска перелома (О.М. Лесняк, 2012). Кроме того:

- данный метод не позволяет прогнозировать уровень потери костной массы;
- для прогноза переломов у детей значение результатов исследования МПКТ в настоящее время точно не определено.
- оценка изменения плотности костной массы возможна только через 1,5–2 года после начала терапии, т.е. отсутствует возможность мониторирования эффективности применяемых у пациента лекарственных средств;
- высокая стоимость аппаратов и самого исследования, так оснащение данным прибором в РФ составляет 1,2 аппарата на 1 млн населения, при рекомендациях ВОЗ в 11 аппаратов на 1 млн. населения.

Важным аспектом является также то, что с помощью методов «костной денситометрии» можно судить об основных параметрах прочности костной ткани, однако эти методы не дают никакой информации об уровне костного метаболизма. Уровень формирования и резорбции костной ткани может быть оценен несколькими способами: путем измерения ферментной активности костных клеток (остеобластов и остеокластов) или определения продуктов деградации костного матрикса, которые высвобождаются в циркуляцию в процессе костного обмена

Исходя из выше изложенного, наряду с измерением МПКТ, весьма актуальным представляется использование биохимических маркеров остеопороза [S. Vasikaran et al., 2011]. В частности, в проведенном на базе ФНКЦСМ ФМБА России исследовании с участием спортсменов высшей квалификации, в т.ч. до 18 лет, нами были проанализированы не только факторы риска развития остеопороза в этой профессиональной группе, но и произведена диагностика данного заболевания на основе биохимических показателей, традиционно исследуемые при проведения обязательного для спортсменов углубленного медицинского обследования (УМО).

На рисунке 1 показано содержание -Crosslaps у спортсменов-юниоров в различных возрастных групп.

Рис. 1. Уровень -Crosslaps в крови юниоров - членов сборных команд России в зависимости от пола и возраста

Как видно из представленного рисунка уровень -Crosslaps превышает норму во всех возрастных группах, особенно превышение данного показателя отмечено у 14-15-летних спортсменов. Также обращает на себя внимание тот факт, что, если в возрасте 14-15-ти лет значения были выше у юношей, то после 15-летнего возраста - начинают преобладать у девушек. Возможно, повышение данного маркера связано со специфической активностью метаболических процессов в организме спортсмена в этом возрасте.
Если рассматривать показатели данного параметра с учетом видов спорта, то наибольший уровень -Crosslaps характерен для атлетов в игровых видов спорта и единоборствах (рис. 2).

Рис. 2. Уровень -Crosslaps у спортсменов-юниоров в зависимости от вида спорта (0,6 нг/мл – верхняя граница нормальных значений)

Наряду с этим целесообразно обратить внимание на то, что при исследовании уровня общего кальция в крови данный показатель находился в пределах нормальных референсных значений. Не отмечено каких-либо различий и в зависимости от видов спорта. Объяснением данного феномена может быть тот факт, что уровень кальция в крови является одной из наиболее стабильных констант гомеостаза организма человека. При формировании патофизиологических реакций, сопровождающихся повышенным потреблением и/или экскрецией кальция, включается мощнейший и многоступенчатый механизм поддержания оптимального его уровня в крови. Это, безусловно, не позволяет в полной мере опираться на данный биохимический параметр при диагностике остеопороза у спортсменов.

Среди наиболее значимых факторов, кроме генетических, особенно для юных спортсменов, на наш взгляд, являются:

• низкая пиковая костная масса;
• женский пол, позднее начало менструаций, аменорея;
• низкое потребление кальция
• чрезмерная физическая активность,
• дефицит витамина D.

ФАКТОРЫ РИСКА НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ВИТАМИНА D У СПОРТСМЕНОВ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП.

Обсуждая проблему остеопороза необходимо внимание акцентировать на факторах риска нарушений обмена витамина D, играющего одну из ключевых ролей физиологии костной ткани. Для анализа встречаемости этих факторов нами было проведено специальное анкетирование профессиональных спортсменов в следующих видах спорта: футбол, хоккей, гимнастика, легкая атлетика, гандбол, волейбол.

Вопросы для анкетирования формулировались на основании ряда международных классификаций и рекомендаций:

- Факторы риска развития остеопороза Американской Национальной ассоциации по остеопорозу. Clinician´s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Developed by National Osteoporosis Foundation USA. (2008 г),
- Факторы риска остеопороза Российской ассоциации по остеопорозу (2005) ,
- Основные факторы риска остеопороза и переломов костей Российской ассоциации по остеопорозу с учетом уровня доказательности (2009),
- Факторы риска переломов ВОЗ (Kanis JA. Технический доклад ВХО центр, 2008).
- Модифицируемые и не модифицируемые факторы риска развития
остеопороза и обусловленных им переломов [В.И. Струков 2010].

При составлении вопросов для анкетирования, безусловно, учитывались и специфические характеристики обследуемых групп, а также их возраст. Поэтому такие факторы как алкоголь (3 и более выпивки по 50 мл, более 150 гр в день) и курение (активное или пассивное) у профессиональных спортсменов были исключены. Фактор риска «дефицит витамина D» требует самостоятельного обсуждения, так как является одним из ключевых факторов и чрезвычайно широко распространен среди подростков. Подтверждением этому положению могут служить результаты наших предыдущих исследований [Ключников С.О. и соавт, 2013 г], в которых частота дефицита витамина D была в 2 раза выше у подростков, занимающихся профессиональным спортом, по сравнению с «неспортивными» сверстниками (рис 3).

Анализ итогов независимого анкетирования 120 профессиональных спортсменов в 4-х возрастных группах показал определенные особенности по частоте факторов риска остеопороза и нарушений кальциевого обмена. Детальная и обширная информация по итогам анкетирования была представлена в специализированных отчетах ЦСМ ФМБА (2015 г). Суммарно можно отметить следующие.

Рис. 3. Уровень витамина D у взрослых (гр 1), юниоров-спортсменов и школьников (гр 3). 40 нг/мл – нижняя граница нормы для содержания витамина D [D3(25-OH) + D2(25-OH)].

По мере увеличения возраста у спортсменов, особенно у женщин, увеличивается количество лиц более ответственно и внимательно относящихся к своему здоровью. Это подтверждается количеством спортсменов с низким содержанием Са в диете. Очевидно, в данном случае особое значение имеет информированность спортсменов об особенностях питания, о чем может также свидетельствовать динамика в числе спортсменов по мере увеличения возраста, которые потребляют избыточное количество кофе в течение дня и/или избыток мясной пищи и напитков с фосфатами.

В опрошенных группах спортсменов практически отсутствовали такие категории факторов риска как избыток витамина А и прием алюминий-содержащих препаратов. Последний фактор был отмечен лишь в нескольких случаях и был связан с наличием функциональной гастропатологии (напр., гастрита) и не имеет четкой возрастной специфики. Однако необходимо признать, что для достоверного вывода должны быть проведены не пилотные, а полномасштабные популяционные исследования с соответствующими статистическими выборками. Наряду с этим стоит обратить внимание, что применение (несистематическое, разовое) алюминий-содержащих препаратов может быть обусловлено возникновением минимальных диспепсических проявлений на фоне пищевых погрешностей в период длительных и многочисленных переездов спортсменов, нередко оставаясь без должного внимания как у самого спортсмена, так и сопровождающего его врача по спортивной медицины.

Анализ генетических и наследственных факторов развития остеопороза и нарушений кальциевого обмена свидетельствует о том, что с возрастом меняется отношение спортсменов к данному аспекту, особенно у женщин. Так, спортсменки более старшего возраста больше внимание уделяли этому фактору и указывали на факты наличия переломов у матери существенно чаще. Однако считаем вполне вероятным, что факт увеличения частоты «наличие переломов у матери» обусловлен повышение возраста самих матерей, достижение актуального для клинических проявлений остеопороза возраста 45-55 лет и соответственно увеличение частоты реализации риска самих переломов у матерей спортсменов. Выявленная особенность, несомненно, должна быть подтверждена в целенаправленных исследованиях. При этом необходимо принимать во внимание целесообразность активных профилактических мероприятий развития остеопороза и нарушений кальциевого обмена, как минимум у девушек, начиная уже с 12-ти летнего возраста.
Фактор риска «скачок» роста за последний год» требует детального анализа с учетом индивидуальной динамика антропометрических показателей спортсменов и их конституциональных особенностей. Наибольшие значения этого фактора приходятся на возраст 12-14 лет: от 58% и 61% у юношей и девушек и резкое снижение числа случаев «скачка» уже в возрастной группе 15-17 лет: до 23% и 27%, соответственно. При этом стоит учитывать вид спорта, так как в некоторых видах тренировочный процесс акцентирован на развитие физических характеристик, в том числе силы, что, безусловно, влияет на метаболические (обменные) особенности спортсмена. С этих же позиций целесообразно рассматривать параметр «избыточная масса тела», которая должна учитываться в таких видах спорта как, например, силовых видах спорта.

«Тревога», «эмоциональная лабильность» в соответствии с принятыми международными классификациями, как факторы риска остеопороза, по материалам анкетирования значительно чаще отмечалась в группе юниоров, причем у девочек, свидетельствуя о еще продолжающемся процессе формирования личности. Эти факторы не могут изолированно рассматриваться в качестве специфических маркеров риска развития остеопороза. Их объективная оценка нуждается в сопряжении с клиническими характеристиками обследуемых.

Таким образом, анализ факторов риска развития остеопороза и нарушений кальциевого обмена свидетельствует о достаточно высокой их представительности у спортсменов уже с 12-ти летнего возраста. Более детальное изучение данного вопроса может позволит охарактеризовать клинические и метаболические эквиваленты у спортсменов в разных возрастных группах для определения объема и характеристика профилактических мероприятий.
Отметим, что проблеме остеопороза именно в спорте высших достижений посвящено небольшое количество научных работ. Проведенный нами специальный анализ мировой литературы показал, что в базе данных PubMed/Medline в период с 2011 по 2015 года по этой тематике было опубликовано только 33 научных статьи, причем пик публикационной активности приходится на 2015 г.

По материалам мировой научной литературы частота остеопороза (на основании результатов денситометрии) варьирует от 4,1% до 13%, причем наибольший процент отмечается у профессиональных танцоров - 46,5% [A. Javed et al., 2013]. Отдельно стоит отметить высокий риск остеопоротических переломов у спортсменок, страдающих наряду со снижением плотности костной ткани, аменорей и анорексией, что определяется термином «женская спортивная триада» («Female Athlete Triad»). Так, по материалам мировой научной литературы частота остеопороза (на основании денситометрии) варьирует от 4,1% до 13%, причем наибольший процент отмечается у профессиональных танцоров - 46,5% [A. Javed et al., 2013]. Отдельно стоит отметить высокий риск остеопоротических переломов у спортсменок, страдающих наряду со снижением плотности костной ткани, аменорей и анорексией, что определяется термином «женская спортивная триада» («Female Athlete Triad»).

Этот термин был предложен в 1993 году Американской коллегией спортивных врачей. Сегодня хорошо изучена связь между снижением массы тела и аменореей. Аменорея у спортсменок, по мнению ряда специалистов, возникает в результате дисфункции гипоталамуса. Прекращение нормальной импульсной секреции гонадотропных гормонов, лютеинизирующего и фоликулостимулирующего гормонов, может быть следствием отрицательного энергетического баланса организма. Отсутствие импульсной секреции этих гормонов подавляет секрецию эстрадиола яичниками, что и ведет к прекращению или отсутствию менструаций.

Установлено, что у спортсменок с аменореей плотность кости значительно ниже, чем у женщин с нормальным циклом, т.е. риск травм для них существенно выше. Степень снижения плотности кости у спортсменок, не имевших менструаций более 6 месяцев, приближается к таковой у женщин в постменопаузе. Такое разрежение кости может оказаться необратимым и иметь отдаленные последствия. При сопоставлении частоты «усталостных» переломов, случившихся в один и тот же промежуток времени при одинаковом общем пробеге у бегуний с аменореей и у бегуний с сохранным менструальным циклом, оказалось, что в отсутствие менструаций переломы возникали гораздо чаще.

Несмотря на то, что спортивная триада описана для спортсменок, отдельные проявления данного состояния имеют место также и у мужчин. В связи с этим, эксперты МОК предлагают ввести более широкое понимание состояния, связанного с проявлением относительного дефицита энергии в спорте («Relative Energy Deficiency in Sport» – RED-S). «RED-S синдром» обусловлен нарушением физиологических функций и сопровождается метаболическими и иммунными отклонениями, остеопорозом, нарушением синтеза белков и изменением показателей сердечно-сосудистой системы. Данный дефицит энергии связан с нарушением баланса между поступающей в организм и расходующейся энергией при нормальной жизнедеятельности и физических нагрузках [M. Mountjoy et al., 2014].
Наряду с достаточным поступлением витамина D, необходимо также учитывать адекватное обеспечение организма спортсмена Са. Как известно, низкое потребление кальция является фактором риска формирования остеопороза. Однако реальное же поступление Са у юниоров существенно ниже нормы, что требует соответствующей нутритивной поддержки. В частности, сотрудниками кафедры педиатрии РАМПО было показано, что обеспеченность рациона питания современных подростков в 3 раза ниже необходимого суточного потребления: 418 против 1500 в сутки [Н.А. Коровина и соавт., 2008].

Значение дефицита витамина D убедительно доказано во взаимосвязи с повышенной травматизацией костей и суставов, с исходом в хронические остеоартрозы; формированием иммунных нарушений и как следствие частыми инфекционными заболеваниями; хроническим стрессом; риском нарушения толерантности к глюкозе и/или развитием сахарного диабета, и некоторыми другие клинически и социально значимые состояниями [V.V. Valimaki et al., 2001; K.R. Sonneville et al., 2012].

Таким образом, на наш взгляд, в диагностике остеопороза у спортсменов сборных команд РФ актуальным является использование именно биохимических маркеров этого заболевания с учетом соответствующих факторов риска. Так как исследование ряда биохимических параметров входит в программу УМО, а анализ результатов не должен представлять сложностей для врача по спортивной медицине, то это может позволить как минимум своевременно выявлять группы риска, верифицировать диагноз и назначить соответствующее лечение. Кроме того, в отличие от денситометрии, которая констатирует состояние минерализации костной ткани на момент исследования, биохимические маркёры позволяют судить о скорости и направленности процессов костного метаболизма.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ

Неоднозначным остаются не только вопросы диагностики, но и медикаментозной коррекции остеопороза у спортсменов высшей квалификации, тем более юниоров.

В терапевтической практике для лечения остеопороза используются три группы лекарственных препаратов (Е.А. Пигарова, Л.Я. Рожинская, 2014):

1. препараты, замедляющие процессы разрушения кости (соли кальция, бифосфонаты, кальцитонин, эстрогены, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов).
2. препараты, усиливающие синтез костной ткани (препараты фтора, анаболические стероиды, андрогены, соматотропный гормон, паратиреоидный гормон).
3. препараты, одновременно замедляющие процессы разрушения и усиливающие синтез костной ткани (препараты витамина D, оссеин-гидроксиапатитные соединения, стронция ренелат.

Однако в спортивной медицине важно учитывать, что далеко не все препараты указанных групп разрешены для использования у профессиональных спортсменов. В таблице 1 представлен перечень медикаментозных средств, разрешенных и запрещенных для применения в спорте высших достижений (WADA, 2017).

К первой группе препаратов для лечения остеопороза у юниоров и разрешенных к применению WADA относятся соли кальция. Данная фармакологическая группа довольно широко представлена на отечественном рынке : кальция глицерофосфат, кальция глюконат, кальцемин, кальцемин эдванс.

К препаратам фтора, зарегистрированным в государственном реестре лекарственных средств, относится натрия фторид. Регистрация комбинированной лекарственной формы натрия фторид + яблочная кислота (Ксеродент), разрешенного к применению с 12 лет, закончилась в 2016 г. Область применения – только стоматология.

В научной литературе описано применение кальцитонина у детей, причем преимущество отводится интраназальным формам выпуска. Однако, описанная связь приема кальцитонина с увеличением риска онкологической патологии у взрослых, ограничивает его применение у детей .

Таблица 1. Препараты для лечения остеопороза, разрешенные и запрещенные к применению в спорте высших достижений


Таким образом, можно заключить, что остеопороз как патофизиологический процесс чрезвычайно актуален для спортсменов-профессионалов. Особую группу риска по развитию остеопоротических изменений представляют юниоры, не только в силу неадекватного поступления кальция и витамина D, но и из-за значительных физических нагрузок, происходящих в период максимальных трансформаций в организме, присущих пубертатному периоду. Требует принципиального пересмотра не только диагностические критерии, но и лечебно-профилактические мероприятия, учитывающие как специфику видов спорта, гендерные различия, так возрастные характеристики спортсменов.

д.м.н., профессор, руководитель НИЛ Медицинских проблем спорта высших достижений
Последнее редактирование: 3 мес. 6 дн. назад от Ключников Сергей Олегович.

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Работает на Kunena форум