×
Публикации (18 авг 2017)

Друзья, наш форум ждет Ваши сообщения, поделитесь своим опытом.

× Добро пожаловать!

Решено Субакромиальный импинджмент (Subacromial impingement)

Больше
3 мес. 6 дн. назад - 3 мес. 6 дн. назад #490 от Попогребский Максим Александрович
Попогребский Максим Александрович создал эту тему: Субакромиальный импинджмент (Subacromial impingement)
Аннотация

Субакромиальный импинджмент – самая распространенная патология плечевого сустава в среде спортсменов и профессиональных групп, работа которых связана с регулярными движениями руками на уровне и выше плечевого пояса. Понимание патогенеза этого состояния углубилось существенно за четыре последних десятилетия, но не смотря на большое количество исследований, и накопленный богатый опыт в современной медицине, лечение, к сожалению, не всегда дает желаемого эффекта. В патогенезе импинджмента участвуют несколько взаимосвязанных факторов, что осложняет диагностику и лечение. Цель статьи – провести детальный анализ причин субакромиального импинджмента с позиции современных представлений о кинематике и особенностях анатомии плечевого пояса и верхней конечности, и, в связи с этим, определить рациональные методы диагностики и лечения.

Annotation

Subacromial impingement is the most common shoulder pathology in athletes, ant hard workers population, who undergo overhead activity. Despite of four decades of active world studying, this condition, still often remain an obscure for treatment. Several different factors have contribution to pathogenesis and make the examination and treatment rather demanding in some cases. The reason of this article is to discuss common causes of subacromial impingement, by step by step analysis of known kinematics and anatomical upper extremity components, and thus identify the treatment strategy.

Анатомия (Anatomy)


Плечевой сустав– самый мобильный сегмент в опорно-двигательном аппарате человека. Его большой объем движений позволяют руке совершать высокоамплитудные движения во всех плоскостях, что даетширокие возможности по использованию различных орудий и во многом определяет доминирующую позицию человека в природе. Но повышенная мобильность соединения может быть достигнута только в ущерб его стабильности.

Рис.1 Строение плечевого сустава. [17]

Площадь суставной поверхности головки плечевого сустава в 3 раза больше, чем площадь суставной поверхности лопатки, что приблизительно можно сравнить с мячом для гольфа, стоящим на подставке.Естественно, при таком строении, “мячу” довольно легко соскочить с “подставки”. В некоторой степени помогает удержанию головки суставная губа впадины лопатки, окружающая край гленоида, увеличивая площадь контакта с головкой плеча и создавая стабилизирующий вакуум-эффект. [8] Но одной губы было бы недостаточно. Стабильность в плечевом суставе, как и в остальных, обеспечивается пассивной и активной системами. В качестве пассивной, кроме губы, служит капсула сустава, состоящая из мощных пучков связок, крепящаяся по контуру суставных поверхностей и образующих полость, выстланную изнутри синовиальной оболочкой. Капсула ограничивает объем движений в крайних положениях плечевого сустава. В ней, как и в большинстве тканей живого организма, находятся в большом количестве различные рецепторы, в том числе и те, которые реагируют на растяжение, посылая соответствующий предупреждающие сигналы центральной нервной системе. Одной капсулы для стабильности недостаточно, т.к. все связки под воздействием внешних сил имеют свойство со временем растягиваться. Для предотвращения резкихэкстремальных нагрузок на капсулу служит система активной стабилизации.Активную стабилизацию обеспечивают мышцы плечевого сустава, наиболее важными из которых являются: надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая, которые называются вращательной манжетой.

Рис. 2 Вращательная манжета (Rotator cuff). [18]

Сухожилия манжеты практически со всех сторон плотно обхватывают сустав, обеспечивая активный динамический контроль головки плеча над суставной впадиной лопатки. Спереди и сверху головку плеча огибает сухожилие длинной головки бицепса, которое проходит между бугорками плечевой кости и между местами крепления надостной и подостной мышц, затем проникает в сустав и проходит под сухожилием надостной мышцы, до места крепления у верхнего края гленоида.Большинство исследований сходятся на незначительной роли сухожилия длинной головки бицепса в биомеханике и поддержании стабильности плечевого сустава, но из-за особености его анатомического положения, часто становится одним из компонентов импинджмента.

Биомеханика и патогенез (Biomechanics and pathogenesis)

Учитывая, что объем движений верхней конечности при помощи лопатки более полусферы, такая динамическая модель требует максимально слаженной работы мышц стабилизаторов лопатки и головки плеча для поддержания физиологических взаимоотношение структур сустава при движениях[7]. По причине сложности кинематики, высокой мобильности плечевого сустава и зависимости его функции от моторики лопатки, его система стабилизации нередко дает сбои.

В то время как вращательная манжета осуществляет преимущественно функцию стабилизатора, важнейшей силовой структурой, обеспечивающей отведение, сгибание и разгибание плеча, является дельтовидная мышца. Развивать высокое усилие ей помогает «рычаг» в виде акромиального отростка лопатки (акромион), расположенный точно над головкой плечевой кости[4]. Одновременно акромион является дополнительным стабилизатором головки плеча преимущественно от верхнего смещения. Кпереди и книзу от акромиона, спереди от плечевого сустава находится клювовидный отросток, являющийся местом крепления малой грудной и клювовидно-плечевой мышц, активно участвующих в кинематике плечевого пояса. Между акромионом и клювовидным отростком натянута клювовидно-акромиальная связка. Эти структуры вместе образуют акромиально-клювовидную арку (АКА), являющуюся «крышей» головки плеча и плечевого сустава, участвующую в обеспечении стабильности плечевого сустава. Субакромиальная сумка выстилает пространство от внутренней поверхности акромиона до верхней трети плеча, она выстлана эпителием и покрывает поверхность акромиона, дельтовидной мышцы и вращательной манжеты, обеспечивая плавное скольжение головки плеча под акромиальной аркой[4]. При нормальной кинематике сустава манжета постоянно корректирует положение головки, предотвращая ее подвывихи и смягчая неизбежную компрессию сухожилий манжеты между аркой и головкой плеча. Так же обязательным условием правильной работы плечевого сустава является правильная кинематика лопатки. Благодаря ее синхронным с плечом движениям, суставная впадина при амплитудных и интенсивных нагрузках занимает наиболее механически выгодные положения в пространстве в соответствии с векторами приложенных сил. Нарушение кинематики лопатки ведет к перегрузке и травматизации элементов плечевого сустава[7].

Рис. 3 Повреждение надостной мышцы, шпоры акромиального отростка. [19]

Для правильных движений в плечевом суставе необходима достаточная эластичность капсулы сустава. При некоторых травмах и заболеваниях развивается контрактура связочных элементов капсулы, что существенным образом влияет на движенияголовки плеча, приводя к перегрузке компонентов сустава и импинджменту. Импинджмент может происходить между головкой и любыми элементами АКА, но чаще ущемление манжеты происходит под акромионом[4]. В процессе соударения могут повреждаться любые элементы манжеты, но чаще всего это надостная мышца. Таким образом, при дисбалансе вращательной манжеты и лопаточных мышц, при контрактуре капсулы плечевого сустава, особенно, при некоторых анатомических вариантах строения акромиона, при движениях может происходить компрессия мягких тканей между клювовидно-акромиальной аркой и головкой плеча, выходящая за рамки их адаптационных возможностей, вызывающая боль и повреждение тканей.

Различают три морфологических типа акромиального отростка, в зависимости от которых меняется вероятность импинджмента в суставе.

• I тип. Плоский акромион.
• II тип. Изогнутый акромион.
• III тип. Крючковидный акромион.

Рис. 4 Типы акромиального отростка. [20]

Акромиальный отросток третьего типа с большей вероятностью встречается при субакромиальном импинджменте, что подтверждается рядом крупных исследований. Акромиальный отросток первого типа, напротив, наиболее благоприятен в прогностическом плане. По данным больших исследований, у больных, которым проводилась субакромиальная декомпрессия первый тип акромиона встречался в 5-10% случаев, второй – 25-35%, третий – в 60-70%.

Так же прогностически неблагоприятным фактором является дегенеративная патология ключично-акромиального сустава, когда меняется его конфигурация с образованием остеофитов по нижнему краю, травмирующих манжету.
Наиболее часто к травматизации субакромиальной сумки приводят активные высоконагруженные движения руками на уровне плечевого пояса и выше, особенно сочетание отведения и наружной ротации плеча. Примерами такой активности могут быть движения маляров, плотников, или атлетовметательных видов спорта: волейбол, водное поло, бейсбол, метание ядра, тяжелоатлетов, поднимающих снаряды выше плечевого пояса.

По причине схожего патогенеза, бурсит часто сочетается с тендинитом и дегенеративными повреждениями вращательной манжеты. Большинство повреждений манжеты - результат хронической многократной травматизации сухожилий в процессе повторяющихся профессиональных или спортивных нагрузок. Кроме импинджмента причиной повреждения сухожилий манжеты могут быть резкие (взрывные) нагрузки в результате травм, возрастные трофические изменения и воспалительные заболевания плечевого сустава.

К сожалению, сухожильная ткань не восстанавливает свою структуру полностью после микроповреждений. На местах микроразрывов после заживления формируется рубцовая ткань, которая по составу не повторяет интактной гистологической структуры сухожилия. Прочность сухожилия в таком месте ниже. Так же страдает кровоснабжение, что приводит к ослаблению способности к репарации.Такие изменения в тканях называются дегенеративными.В некоторых случаях при неправильном лечении и повторных травмах, в теле сухожилия формируются разрывы, которые не заполняются рубцовой тканью, что приводит к формированию частичных или полнослойных дефектов разного размера. Разрыв здорового сухожилия вращательной манжеты происходит крайне редко, как правило он происходит на фоне уже имеющихся дегенеративных изменений. Интенсивность болевого синдрома в большинстве случаевзависит от степени повреждения манжеты. Хотя, не редко встречаются массивные повреждения с болевым синдромом, выраженным незначительно, особенно это касается застарелых разрывов на фоне выраженных дегенеративных изменений. Так же справедливо отметить, что бывают выраженные боли и значительное ограничение функции сустава при незначительных повреждениях.

В патологический процесс кроме субакромиальной бурсы могут быть включены одно, или несколько сухожилий вращательной манжеты. По степени повреждения мягкотканых структур, различают три основных стадии заболевания:

• I стадия характеризуется отеком и воспалением в субакромиальной сумке. Ее принципиальное отличие – обратимость процесса.
• II стадия сопровождается необратимыми дегенеративными изменениями сухожилий манжеты в виде фиброзных рубцовых изменений.
• III стадия – повреждение, при котором имеется частичный или полнослойный дефект сухожилия.

Во время обследования оцениваются жалобы пациента, анамнез, осмотр и клиническое тестирование, методы аппаратной диагностики.

Жалобы и анамнез (Complaints and anamnesis)

Визитной карточкой субакромиального импинджмента является так называемая «болезненная арка» - боль при отведении и сгибанииплеча на уровень 70-110 градусов. Больной может отмечать болезненность при причесывании, при движениях руками выше плечевого пояса. Внутренняя ротация как правило болезненна, многие больные отмечают боль при заведении руки за спину. Начало заболевания как правило сглаженное, боль развивается постепенно в течении недель, или месяцев. Больной, объясняя локализацию болей, обхватывает рукой плечевой сустав или указывает на область по краю акромиального отростка. Боль может иметь непостоянную локализацию, может мигрировать спереди назад вдоль акромиона. Характерна иррадиация боли до средних и дистальных отделов плеча по наружной и передненаружной поверхности. Иррадиация боли ниже локтевого сустава не характерна. Первое время боль может быстро стихать после нагрузок. Со временем интенсивность и длительность боли увеличивается. Иногда боль может обостряться в ночное время и больной долго не может найти безболезненное положение для руки.

Диагностика (Diagnostics)

В первую очередь производят осмотр плечевого пояса и грудной клетки. Исключаютсядеформации позвоночника, грудной клетки, влияющие на положение лопатки. Оценивается кинематика лопатки, тонус мышц лопатки и плеча. Нарушения кинематики, слабость и атрофия мышц должны быть проанализированы с целью исключения нейропатических изменений[6]. Тестируется шейный отдел позвоночника. Если при выполнении нагрузочных тестов на шейном отделе провоцируются болевые ощущения спортсмена, патология возможно связана с корешковым синдромом или компрессионной нейропатией плечевого сплетения. [1]

Тщательно оценивается объем движений в плечевом суставе в положении приведения плеча и отведения на 90 градусов[6]. Полученные результаты сравнивают со здоровой стороной. Явления субакромиального импинджмента часто сопровождаются ограничением внутренней ротации и отведения, но на начальных стадиях ограничения могут быть незначительными.

Проводится тестирование силы мышц плечевого пояса. Ослабление силы отведения и ротации, а так же атрофия мышц могут говорить о значительном повреждении вращательной манжеты.

Для клинического тестирования используется большое количество тестов, наиболее информативными из которых являются: [1]

1 “Тест Нира”: форсированное сгибание плеча с сопротивлением со стороны врача вызывает боль. Чувсвительность/специфичность теста около 75/40%.
2 “Тест Хокинса”: отведение плеча до 90 градусов с внутренней ротацией. 80/40%.
3 “Тест Кеннеди”: сгибание плеча до 90 градусов с внутренней ротацией. 70/40%.
4 “Тест Джоба”: пациент отводит оба плеча на 90 градусов, экзаменатор препятствует руками отведению. 90/40%
5 “Тест инъекции”: в субакромиальное пространство вводится несколько миллилитров местного анестетика, после чего боль значительно уменьшается и тесты переносятся значительно лучше. Тест специфичен для преимущественного субакромиального бурсита, и обычно не приносит облегчения при преимущественном тендините вращательной манжеты.

Аппаратная диагностика.

Основными методами диагностики являются рентгенография, МРТ и УЗИ.
• Рентгенография.Для обследования больного с подозрением на субакромиальный импинджмент как правило используют три основных проекции: переднезаднюю в плоскости лопатки, осевую боковую проекцию и проекцию лопаточного выхода. Рентгенограммы могут отразить ряд специфических изменений: шпоры акромиального отростка, дегенеративные кистозные изменения большого бугорка плечевой кости, сужение субакромиального пространства, дегенеративные изменения плечевого и акромиально-ключичного сустава, кальцификаты в проекции вращательной манжеты, добавочную акромиальную кость. Так же может дать представление о форме ключично-акромиальной арки.Рентгенография является рутинным исследованием для данного заболевания.
• УЗИ.Доступный и сравнительно недорогой метод визуализации мягкотканных структур. Но из-за сложной анатомии плечевого сустава диагностическая ценность такого обследования в значительной степени зависит от опыта лаборанта.
• МРТ. Магнитно-резонансная томография – наиболее информативный метод диагностики плечевого сустава. Как правило, МРТ не назначается на начальных стадиях заболевания. В нем возникает необходимость, когда болевой синдром не купируется, не смотря на лечение, или в случаях, когда подозревают значительные мягкотканные повреждения или другую грозную патологию: остеомиелит, рассекающий остеохондрит, инородные тела в полости сустава.Благодаря способности современных МРТ сканеровдетально отображать структуру мягких тканей, она незаменима для оценки характера и степени повреждения вращательной манжеты, элементов капсулы сустава, хрящевого покрова плечевого, ключично-акромиального суставов, отчетливо визуализируются признаки бурсита, различных типов импинджмента. Большим плюсом исследования является возможность записи всех данных на носитель информации, с возможностью непосредственного просмотра полученных изображений на персональном компьютере врачом.


Лечение (Treatment)
Консервативная терапия (Conservative therapy)


Для лечения субакромиального бурсита и тендинита надостной мышцы существует огромное количество методик: лечебная физкультура, медикаментозная терапия, блокады, мануальная терапия, оперативное лечение, физеотерапия, рефлексотерапия. На данном этапе развития ортопедии количество накопленной информацииогромное. Опубликована масса крупных рандомизированных исследований, метаанализов и систематических обзоров. На основе этих исследований профессиональными ассоциациями ортопедов разрабатываются гайдлайны (практические руководства), в которых эффективность методов лечения измеряется путем оценки результатов реабилитации, самыми важными из которых являются: интенсивность боли в ближайшем и отдаленном периоде, объем движений, переносимость бытовых, профессиональных и спортивных нагрузок. [2]

Первоначальная тактика лечения больных с субакромиальным импинджментом – консервативная. Больной подробно информируется о причинах заболевания, моделируется двигательный повседневный режим с целью ограничить провоцирующие боль движения. [11] В некоторых случаях требуется временная иммобилизация конечности в косыночной повязке. В остром периоде для купирования болевого синдрома назначаются неспецифические противовоспалительные средства.[2] По мере стихания боли начинают лечебную физкультуру. Упражнения на растяжение капсулы и восстановлении силы и кинетики мышц плечевого пояса играют ведущую роль в лечении импинджмента и имеют наибольшую эффективность среди всех остальных методов лечения[3], так как правильная кинематика плечевого сустава является ключевым моментом в восстановлении функции сустава. Чем менее выражены дегенеративные изменения, тем эффект от лечения лучше.

Вспомогательными методами лечения могут быть физиотерапия, мануальная терапия, ударно-волновая терапия, инъекции в субакромиальное пространство растворов глюкокортикоидов, инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами, рефлекостерапия[3].

При отсутствии удовлетворительного результата от консервативной терапии, рекомендовано оперативное лечение.

Оперативное лечение (Operative treatment)

Основной принцип оперативного лечение – увеличение пространства между АКА и вращательной манжеты, тем самым влияя на анатомические факторы, приводящие к импинджменту[5]. Оперативное лечение включает как правило несколько манипуляций:парциальную резекцию передненаружного края акромиона с сохранением места крепления дельтовидной мышцы, дебридмент дегенеративно измененной субакромиальной сумки, частичный или полный релиз клювовидно-акромиальной связки, резекция остеофитов по нижнему краю ключично-акромиального сустава и тенодез бицепса при необходимости. По причине развития медицины, при таких операциях в большинстве случаев используется артроскопический метод, как более информативный и менее травматичный. [10] [12]

После операции проводится комплексное восстановительное лечение в последовательности и по принципу, схожему с консервативным предоперационным лечением[5]. По данным метаанализов и по нашему опыту – эффект от отличного до хорошего после оперативного лечения отмечается в 60-80% случаев. Большинство пациентов возвращаются к труду или спорту. Особенно требовательной к реабилитации группой являются атлеты метательных видов спорта. Так как основной причиной импинджмента в первую очередь является нарушенная моторика и относительная нестабильность плечевого сустава, в некоторых случаях эффект недостаточен для полного восстановления функции.

С учетом сложного многофакторного патогенеза субакромиального импинджмента, лечение, несомненно, должно быть комплексным и должно включать все этапы и модальности реабилитационной терапии, как в случае консервативного лечения, так и в послеоперационном периоде.

Список литературы (Bibliography)

1. Diercks R, Bron C, Dorrestijn O, Meskers C, Naber R, de Ruiter T, Willems J, Winters J, van der Woude HJ. Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome: a multidisciplinary review of Dutch Orthopaedic Association.//. Acta Orthopaedica. 2014 Jun;85(3):314-322.
2. Dong W, Goost H, Lin XB, Burger C, Paul C, Wang ZL, Zhang TY, Jiang ZC, Welle K, Kabir K. Treatments for shoulder impingement syndrome: a PRISMA systematic review and network meta-analysis.//Medicine (Baltimore). 2015 Mar;94(10):e51/
3. Hanratty CE, McVeigh JG, Kerr DP, Basford JR, Finch MB, Pendleton A, Sim J. The effectiveness of physiotherapy exercises in subacromial impingement syndrome: a systematic review and meta-analysis.// Semin Arthritis Rheum. 2012 Dec;42(3):297-316.
4. Kanatli U, Gemalmaz HC, Ozturk BY, Voyvoda NK, Tokgoz N, Bolukbasi S.Eur J. The role of radiological subacromial distance measurements in the subacromial impingement syndrome//European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2013 Apr;23(3):317-322.
5. Saltychev M, Äärimaa V, Virolainen P, Laimi K. Conservative treatment or surgery for shoulder impingement: systematic review and meta-analysis.// Disabil Rehabil. 2015;37(1):1-8.
6. Alqunaee M, Galvin R, Fahey T. Diagnostic accuracy of clinical tests for subacromial impingement syndrome: a systematic review and meta-analysis.// Arch Phys Med Rehabil. 2012 Feb;93(2):229-36.
7. Lopes AD, Timmons MK, Grover M, Ciconelli RM, Michener LA. Visual scapular dyskinesis: kinematics and muscle activity alterations in patients with subacromial impingement syndrome//Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2015 Feb;96(2):298-306.
8. Harrison AK, Flatow EL. Subacromial impingement syndrome//The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. NOV 2011 19(11):701-725.
9. Park I, Lee HJ, Kim SE, Bae SH, Byun CH, Kim YS. Which shoulder motions cause subacromial impingement? Evaluating the vertical displacement and peak strain of the coracoacromial ligament by ultrasound speckle tracking imaging.//J Shoulder Elbow Surgery. 2015 Nov;24(11): 1-8.
10. Barfield L C, Kuhn J E. Arthroscopic versus open acromioplasty: A systematic review.//Clin Orthop 2007; (455): 64-71.
11. Faber E, Kuiper J I, Burdorf A, Miedema H S, Verhaar J A. Treatment of impingement syndrome: A systematic review of the effects on functional limitations and return to work.// J Occup Rehabil 2006; 16 (1): 7-25.
12. Hsu A R, Ghodadra N S, Provencher M T, Lewis P B, Bach B R. Biceps tenotomy versus tenodesis: A review of clinical outcomes and biomechanical results. //J Shoulder Elbow Surg 2011; 20 (2): 326-32.
13. Neer CS, Craig EV, Fukuda H (1983) Cuff tear arthropathy.// J Bone Joint Surg Am 65, 1232–1244.
14. Brown JN, Roberts SN, Hayes MG, Sales AD (2000) Shoulder pathology associated with symptomatic acromioclavicular joint degeneration.//J Shoulder Elbow Surg 9, 173–176.
15. Ellenbecker TS, Cools A. Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries: an evidence-based review. Br J Sports Med. 2010; 44(5):319–27.
16. Seitz AL, McClure PW, Finucane S, Boardman ND, Michener LA. Mechanisms of rotator cuff tendinopathy: intrinsic, extrinsic, or both? Clin Biomech. 2011; 26(1):1–12.
17. Article Shoulder Pain.//Your Alternative Medicine Pain Center. URL: www.thefeldenkraiscenter.com/shoulder-pain (03.09.2017).
18. Shoulder Anatomy//Boca Raton Orthopaedics and Sports Medicine 2011. URL: www.bocaorthoandsports.com/shoulder.html (03.09.2017).
19. Subacromial Impingement and Rotator Cuff Tear Injury of the Shoulder// Photographer: Nucleus Medical Art, Inc. URL: www.alamy.com/stock-...houlder-7710176.html (03.09.2017).
20. Impingement//JC Physiotherapy. URL: jcphysiotherapy.com/...houlder/impingement/ (03.09.2017)
Последнее редактирование: 3 мес. 6 дн. назад от Попогребский Максим Александрович.

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Работает на Kunena форум